Formulare

Um Sie als Patient kennenzulernen, haben wir einige Formulare vorbereitet.

Sie können die Formulare entweder ausdrucken und mit der Hand ausfüllen oder das PDF-Dokument direkt am PC ausfüllen und dann ausdrucken. Bitte bringen Sie das Formular/die Formulare zum Termin mit. Gern helfen wir Ihnen natürlich beim Ausfüllen, wenn Sie zu Ihrem Termin in die Praxis kommen.

Zusätzlich gibt es Formulare, die wir aus rechtlichen Gründen benötigen. Auch diese finden Sie auf der Homepage und können sie bereits vor Ihrem Termin ausfüllen.

Wählen Sie bitte aus folgenden Rubriken:

Anamnesebogen (für Erwachsene oder Kind)
Einverständniserklärung zur Akteneinsicht
Einverständniserklärung für die Verarbeitung persönlicher Daten

Die entsprechenden Formulare finden Sie weiter unten.

Für das Ausfüllen der Formulare am PC benötigen Sie ein Programm zur Bearbeitung von PDF-Formularen (z.B. Adobe Acrobat Reader) oder ggf. ein entsprechendes Plugin für Ihren Browser.

Alle Angaben, die Sie uns auf den nachfolgenden Formularen mitteilen werden selbstverständlich vertraulich behandelt.

Sollte Ihnen ein Teil unverständlich sein, lassen Sie ihn bitte offen. Wir sind Ihnen beim Ausfüllen dieser Punkte in der Praxis behilflich.

Anamnesebogen

Für die medizinische Beurteilung ist es hilfreich, Aspekte der gesundheitlichen Situation Ihrer Augen und ggf. die der Familie kennenzulernen.

Sie unterstützen uns, wenn Sie im Vorfeld einige Fragen beantworten.

Sie sind nicht verpflichtet, diesen Bogen auszufüllen. Ein möglichst vollständig ausgefüllter Bogen ist für den Behandlungsablauf jedoch sehr hilfreich.

Wählen das entsprechende Formular aus:

Anamnesebogen für Erwachsene
(PDF 393 kB)

Teilen Sie uns die medizinisch wichtigen Informationen bezüglich Ihrer Augen und Ihrer allgemeinen Gesundheit mit.

Anamnesebogen für Kinder von 0 bis 6 Jahren
(PDF 730 kB)

Teilen Sie uns die medizinisch wichtigen Informationen Ihres Kindes von 0 bis 6 Jahren mit.

Anamnesebogen für Kinder von 7 bis 12 Jahren
(PDF 704 kB)

Teilen Sie uns die medizinisch wichtigen Informationen Ihres Kindes von 7 bis 12 Jahren mit.

Einverständnis zur Akteneinsicht

Möglicherweise waren Sie bereits vor der Übernahme der Praxis durch Frau Dr. med. Sauer Patient der Augenarztpraxis Hattersheim. Wenn Sie wünschen, dass Frau Dr. med. Sauer Einsicht in die bereits vorliegenden Patientenakten erhalten darf, benötigen wir Ihr Einverständnis zur Akteneinsicht.

Einverständnis Akteneinsicht
(PDF 344 kB)

Wenn Sie selbst Patient in der Praxis waren, erklären Sie Fr. Dr. med. Sauer mit diesem Bogen Ihr Einverständnis, Ihre Akte einzusehen.

Einverständnis Akteneinsicht Minderjähriger
(PDF 285 kB)

Wenn Ihr Kind Patient in der Praxis war, erklären Sie Fr. Dr. med. Sauer mit diesem Bogen Ihr Einverständnis, die Akte Ihres Kindes einzusehen.

Verarbeitung persönlicher Daten

Verarbeitung persönlicher Daten
(PDF 630 kB)

Da wir in der Praxis für Ihre Behandlung personenbezogene Daten verarbeiten, informieren wir Sie über die Datenverarbeitung und benötigen für bestimmte Weiterganges Ihr Einverständnis

Behandlungsvertrag für Privatversicherte

Behandlungsvertrag
(PDF 987 kB)

Privatversicherte schließen mit der Augenarztpraxis einen Behandlungsvertrag ab.